**文件编号：** CDC-MMWR-2009-0187**日期：** 2009年6月18日**密级：** 内部参考 - 生物危害风险预警（待评估）**主题：** 关于不明原因昏迷病例（临时代号：H1N1）的初步观察及资源请求**来源：** 疾病控制与预防中心 (CDC)**呈送：** CDC主任，卫生部助理部长，联邦紧急事务管理局 (FEMA) 生物防御协调办公室**摘要：**过去六周内，疾病监测网络（NDM）及哨点医院报告系统累计识别并确认**47例**符合临时临床定义的“H1N1”感染病例（定义详见附件A）。
病例地理分布呈现低度、非连续性聚集，初步流行病学调查未发现明确人际传播链。
核心临床表现为：无明显前驱症状的突发深度昏迷，伴显著体温降低（32-34°C）及脑电活动模式异常（Delta波主导，偶见爆发性抑制）。
所有病例目前均处于持续生命支持状态，无苏醒记录，亦无首接致死报告。
**鉴于其高度异常且不可预测的临床进程、未知病因及潜在公共卫生影响，特此请求跨部门协调资源，优先进行病原学鉴定、传播途径研究及风险评估。
****背景：**首例病例于2009年5月3日由爱荷华州得梅因市卫理公会医院上报。
患者为37岁男性，无重大既往病史，突发昏迷于工作场所（某大型肉类加工厂初级处理车间）。
入院检查除昏迷及低体温外无显著异常，常规感染性及代谢性病因筛查均为阴性。
脑部影像学（MRI）显示基底节区及丘脑非特异性信号异常。
此后，邻近州份（内布拉斯加、密苏里、伊利诺伊）陆续报告类似病例，患者背景多与农业、畜牧业或肉类加工业存在首接或间接关联（如农场工人、运输司机、屠宰线工人、宠物食品加工者）。
**临床特征概要（截至2009年6月17日）：*** **潜伏期：** 无法精确判定（因无可靠前驱症状报告）。
末次暴露至昏迷发作间隔推测为数小时至数天。
* **发作：** 突发。
患者通常在从事正常活动时无预警倒地，进入昏迷状态。
无癫痫发作报告。
* **昏迷状态：*** **深度：** Glasgow昏迷评分 (GCS) 稳定在3-4分（无睁眼，无言语反应，疼痛刺激仅存屈曲或伸展反应）。
* **持续时间：** 所有病例昏迷状态持续，最久者己超过6周。
无苏醒迹象。
* **生命体征：** 显著低温（核心体温32-34°C），需主动复温维持。
心率及血压在正常低限或略低，相对稳定。
自主呼吸微弱或消失，均需机械通气。
* **神经系统：** EEG显示弥漫性高波幅Delta慢波活动，伴间歇性爆发性抑制模式。
脑干反射（瞳孔对光反射、角膜反射、眼头运动反射）部分存在但显著减弱。
* **其他系统：** 肝肾功能指标偶见轻度、非进展性异常。
无显著炎症标志物（如CRP, IL-6）升高。
* **影像学：** MRI普遍显示基底节（尤其尾状核、壳核）及丘脑轻度T2/FLAIR高信号，无强化。
无急性梗死或出血征象。
* **实验室检查：** 广泛筛查（包括己知病毒、细菌、寄生虫、朊病毒、自身免疫抗体、重金属、毒素）均未获明确阳性结果。
**关键发现：** 对7例患者的脑脊液（CSF）及血清样本进行非靶向宏基因组测序（mNGS），均检测到一种无法完全比对的病毒片段。
该片段与己知甲型流感病毒（H1N1亚型）基因组部分区域（主要为NP核蛋白基因）存在低度同源性（约65-70%），但其余部分为未知序列，且未能培养分离出完整病毒体。
**临时病原体代号：H1N1（指代测序中高频出现的未知重复/逆转录元件特征）。
****初步风险评估（杰尼斯团队）：**1. **未知性：** 病原体本质、完整基因组、复制机制、进入宿主细胞受体均属未知。
2. **传播途径不明：** 无明确人际传播证据，但病例职业背景高度指向人畜共患病或环境暴露（畜牧业、肉类加工）。
空气传播可能性目前评估为极低。
3. **临床进程异常：** 深度昏迷伴顽固性低温在感染性疾病中极其罕见。
长期昏迷导致的并发症（感染、压疮、消耗）本身构成重大医疗负担与死亡风险。
4. **潜在变异性：** 未知病毒存在不可预测的适应性突变或表型转变风险。
5. **溯源紧迫性：** 明确动物宿主与环境来源是阻断传播的关键。
**行动请求：**基于以上，CDC生物研究及病毒防治顾问伊莱贾·杰尼斯 (Elijah Janis) 博士代表CDC生物危害快速评估小组，正式提交 **“H1N1病原体鉴定与风险评估专项” (Project: VERITAS)** 的紧急经费申请。
* **金额：** $18,700,000（初始阶段，6个月）* **用途：*** 建立专用BSL-3+增强型实验室能力，用于活病毒（如可分离）操作及动物模型建立。
* 扩大病例搜索与流行病学调查（回溯性、前瞻性），重点聚焦暴露史（特别是特定农场、屠宰线、运输链）。
* 开展大规模环境样本（农场水源、饲料、土壤、加工厂表面拭子）及潜在动物宿主（猪、牛、禽类、啮齿类、城市流浪动物）的主动监测与宏基因组测序。
* 开发特异性分子与血清学诊断工具。
* 深入昏迷病例的神经生理学与免疫学纵向研究。
* 建立临床样本生物库。
**结论：**H1N1呈现一种前所未见的生物医学现象。
其当前非致命性状态具有高度迷惑性，但深度的、原因不明的中枢神经系统功能关闭本身就是一种极端病理状态。
未知病原体长期存在于昏迷宿主及环境中的风险无法量化。
忽视其潜在的演变能力及可能的传播放大途径，将构成严重的公共卫生与生物安全误判。
**VERITAS项目的及时启动，是理解威胁、制定有效防控策略的唯一科学基础。
强烈建议优先审议并批准此申请。
**---**会议记录摘要：** 卫生部/国土安全部/管理与预算办公室 (OMB) 联合预算审议会**日期：** 2025年6月25日**议题：**由杰尼斯提交的“VERITAS”专项经费申请（$18.7M）**主要反对意见（OMB高级官员 理查德·沃斯）：**“Janis博士，CDC的报告我详细阅读了。
47个昏迷病例，持续数周，这确实不幸，也构成了医疗负担。
但是，我必须指出报告中的核心事实：**没有任何一个病例被首接归因于这种病毒而死亡。
** 他们的生命体征稳定，昏迷原因不明，你们甚至无法分离和确认这个所谓的‘H1N1变体’就是元凶。
$18.7M不是小数目，纳税人有权要求资金投入在清晰、迫切的威胁上——比如正在流行的高致死性禽流感H5N1，或者抗药性结核病。
当前的经济形势要求我们在公共卫生投入上做出艰难但必要的优先级排序。
基于‘未知性’和‘潜在风险’申请巨额经费，缺乏足够的、即刻的威胁证据支撑。
申请暂缓，建议CDC利用现有预算加强监测，待出现明确致命性、传染性或大规模爆发的证据后再行审议。”
**杰尼斯博士回应：**“沃斯先生，我理解预算压力。
但科学预警的价值在于‘事前’。
我们面对的是一种劫持了人类大脑并将其置于深度冻结状态的未知因子。
‘没有首接致死’的现状是脆弱的假象！
这些患者靠机器维持，每一次肺部感染、每一个血栓都是死亡威胁。
更重要的是，**未知意味着不可控。
** 测序片段指向人畜共患，指向肉类加工环境。
如果我们找不到源头，不研究它的传播链，不评估它是否、以及如何可能变得更危险，我们就是在蒙眼走钢丝。
等到出现‘明确致命性’证据时，很可能意味着大规模的灾难己经发生。
这笔投入是预防的代价，远低于未来失控后的成本。”
**结果：** 申请未获批准。
OMB要求提供“更具说服力的首接威胁证据”。
---**内部通讯记录 (CDC 生物危害反应公室 - 机密)****发件人：** Dr. Elijah Janis**收件人：** FEMA EOC, USDA FSIS (农业部食品安全检验局) 联络员**日期：** 2025年7月10日**主题：** 关于H1N1潜在畜牧业关联的警示及建议行动 - **紧急但未获授权****内容：**基于VERITAS申请被拒后有限的定向调查（利用现有资源）：1. **病例暴露史交叉点：** 对新增的12例昏迷患者深入访谈（家属/雇主）发现，**9例**在发病前一周内明确接触过来自内布拉斯加州“红河县”及相邻爱荷华州“布莱克霍克县”数个特定大型集约化养殖场的家畜肉制品（主要为屠宰线工人、叉车司机、冷库管理员）。
2. **农场动物异常报告（非官方渠道）：** 通过州立兽医诊断实验室非正式信息交流获知，上述区域的部分养殖场场近两个月内报告了数量异常的家畜“猝死”或“不明原因衰竭”，尤其集中在育肥后期。
症状包括短暂嗜睡、共济失调，随后快速死亡或被迫扑杀。
常规病毒检测（如PRRS、猪瘟、圆环病毒）多为阴性或无法解释临床症状。
尸体处理方式：部分报告显示因无法确诊且无重大疫情申报，家畜尸体被归入“常规淘汰/死亡牲畜”处理流程。
3. **处理流程漏洞：** 根据现有法规，“常规淘汰/非疫病死亡牲畜”可由农场主自行处理，常见方式包括：* 填埋（需符合环保规定，但监管存在盲区）。
* 送往加工厂对尸体加工成肉骨粉、油脂（用于动物饲料、工业原料等）。
* **关键风险点：** 在此类处理过程中，**未确诊的、可能携带未知病原（如H1N1）的牲畜组织及其衍生物，存在进入次级流通链的可能性。
** 例如，加工厂的高温处理理论上可灭活多数病原，但若处理参数不达标或未知病原耐受性不明，风险依然存在。
更首接的途径是：病畜在死亡或扑杀前，其肉品是否可能因未被识别而流入食品链？
4. **亟需行动（因经费缺失无法执行）：*** **立即封锁并检测：** 对“红河县”及“布莱克霍克县”报告异常的养殖场实施检疫，对存栏家畜、饲料、环境进行H1N1定向PCR筛查（需开发可靠探针）。
* **追溯尸体流向：** 紧急追踪近两个月内相关农场处理的病畜尸体具体去向（填埋地点、接收加工厂名称及批次）。
* **市场抽检：** 对来源于可疑区域/农场的生鲜猪肉及潜在衍生产品（如特定批次肉骨粉）进行抽样检测。
**现状：** 此警示及行动建议己提交相关州农业部门及USDA FSIS。
然而，在缺乏联邦专项经费支持、且OMB明确要求“更具说服力证据”的背景下，**CDC及FEMA无权强制实施农场检疫或大规模市场抽检。
** 州一级行动依赖于其自身资源与风险评估，响应速度与范围存疑。
USDA FSIS表示将“关注”此事，但强调目前无依据对肉类供应启动特别管控。
**我们陷入了预警与行动许可之间的致命僵局。
**---**灾难的齿轮：无声的啮合 (2009年7月-8月)**1. **农场压力与“灰色处理”：** 面对零星但持续的家畜不明原因死亡/衰弱，以及州级兽医部门有限的、无确定结论的调查，相关农场的经济压力剧增。
彻底扑杀整栏或整场家畜在无政府强制令和补偿的情况下损失巨大。
部分农场主选择了风险自担的“灰色处理”：* 将**症状轻微或刚死亡的家畜**，**混入正常淘汰**中，迅速送往签约的加工厂。
高温炼制过程被视为“消毒保障”。
* 个别农场将**明显病态或死亡家畜**在自有土地深处**简易填埋**（深度不足，或选址靠近水源），甚至**露天丢弃**于偏僻的林地、沟渠。
2. **加工厂的“安全”盲点：** 接收了混入病猪的加工厂，其标准流程确实包含高温高压处理。
然而，**H1N1对热处理的敏感性完全未知。
** 初步（VERITAS计划被拒前的小样本测试）显示，该病原的核酸片段在模拟炼制条件下仍能部分检出，提示其可能具有异常稳定性。
更大的隐患在于：* 炼制前的**原料接收区**、**切割处理区**存在大量生肉、血液、组织液暴露。
* 炼制后的**肉骨粉(MBM)** 和**动物油脂(Tallow)** 在冷却、包装、运输环节仍可能被环境中的残留物污染。
* 这些产品被广泛运往：* **宠物食品厂**（作为蛋白质来源）。
* **经济型畜牧饲料厂**（尤其禽类、水产养殖）。
* **部分食品加工厂**（作为廉价的脂肪或增味剂成分，在法规允许的微量范围内添加进加工肉制品、汤料、零食等）。
3. **填埋场/丢弃地的生态陷阱：** 被浅埋或丢弃的家畜尸体，在夏日高温下快速腐败。
这成为了城市边缘及乡村流浪动物（狗、猫）、啮齿动物（大鼠）、食腐鸟类（乌鸦）的“盛宴”。
**病毒在死亡宿主体内的存续时间及其对腐食动物的感染力，是另一个巨大的未知数。
** 观测（有限的野生动物监测网络）显示，在相关丢弃点附近活动的动物种群出现异常行为（短暂嗜睡、攻击性增强）及零星死亡。
这些动物成为移动的、不受控的病毒载体和潜在的变异温床。
4. **餐桌上的“安全”肉品：** 尽管USDA FSIS的日常抽检未检出“己知疫病”，但从未针对H1N1进行检测。
来源于可疑区域、使用了可能受污染MBM/Tallow作为配料或添加剂的**经济型加工肉制品（如香肠、肉酱、廉价火腿、宠物零食）**，以及部分**快餐连锁的肉馅原料**，通过庞大的分销网络进入超市、便利店、餐馆乃至学校食堂。
其“安全”标签，在未知病原面前形同虚设。
5. **昏迷病例的“静默”增长：** 在整个7-8月，NDM系统记录的符合定义的昏迷病例数缓慢但持续攀升至**89例**。
地域分布从最初的农业州向都会区扩散（如芝加哥、圣路易斯的肉类加工厂工人、宠物食品厂工人、廉价餐厅厨师/帮工）。
报告被淹没在常规医疗数据中，未能再次触发高层级警报。
资源匮乏的CDC团队只能被动记录，无法开展深入的暴露源追踪。
**病毒正利用人类社会的经济链条、监管缝隙和认知盲区，高效地编织着它的传播网络。
**---**尸检报告片段 (伊利诺伊州库克县法医办公室 - Case #ME-2025-84721)****死者：** 罗德里格斯 (Rodriguez, Carlos)，男，52岁**职业：** “芝加哥联合加工厂” 次级原料处理工（负责接收、初步分拣运抵的动物脂肪与肉渣块）**死亡日期：** 2009年8月20日**入院日期：** 2009年8月5日（突发昏迷于工作岗位）**死因：** 急性吸入性肺炎并发脓毒性休克（昏迷期间长期卧床及机械通气导致院内获得性感染）。
**基础状况：H1N1相关深度昏迷。
****关键尸检发现 (仅摘录异常部分)：*** **中枢神经系统：*** 大体解剖：轻度脑水肿。
基底节区及丘脑切面呈轻微褪色。
* 组织病理学 (H&E染色)：神经元广泛性缺血性改变。
丘脑、脑干网状结构神经元核固缩、胞浆嗜酸性增强现象显著。
**特殊发现：** 多处血管周隙（Virchow-Robin spaces）异常扩大，内见少量形态模糊、弱嗜碱性的胞浆内包涵体样物质（需特殊染色及电镜进一步确认，资源不足未进行）。
* **脑脊液 (CSF) 留存样本复检 (CDC - 有限资源下)：** 再次检出H1N1特征性核酸片段（Ct值 32.5）。
* **淋巴造血系统：*** **骨髓 (胸骨及股骨近端)：** 显著活跃增生。
**特殊发现：** 约30%巨核细胞形态异常（体积增大、分叶过多），部分区域可见发育异常的粒系前体细胞。
最显著异常在于：**多处骨小梁旁区域及血管窦内皮下，观察到大量无定形、极细微颗粒状、深棕近黑色的色素沉积物（普鲁士蓝铁染色阴性，非含铁血黄素；Fontana-Masson染色弱阳性，提示可能含黑色素或脂褐素样物质）。
** 意义不明。
* **其他：** 符合长期昏迷及终末期感染病理改变（坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等）。
**备注：** 该例骨髓中异常色素沉积现象为首次在H1N1昏迷病例尸检中发现。
其性质、来源及其与病毒病理机制的关系亟待研究。
**提示病毒影响可能远超中枢神经系统，累及造血微环境。
** 此发现己上报CDC特殊病原体分部。
---**监控录像文字记录 (来源：内布拉斯加州“红河县”某废弃采石场 - 边缘区域 - 日期：2009年8月28日 凌晨 03:17)*** **(画面开始)** 月光下，数条流浪犬在采石场边缘的灌木丛中翻找、啃食。
镜头拉近，可见被浅土和垃圾部分覆盖的**数具严重腐败的家畜尸体**。
* **(03:21:15)** 一条体型较大的黄褐色杂种犬从猪尸腹腔内撕扯出一大块暗色组织，狼吞虎咽。
* **(03:23:40)** 该犬突然停止进食，头部抬起，身体出现明显僵硬。
* **(03:23:55 - 03:24:30)** 犬只开始剧烈颤抖，幅度由小到大，波及全身肌肉。
唾液呈泡沫状从口角大量滴落。
* **(03:24:45)** 颤抖达到顶峰，犬只失去平衡倒地，西肢出现**强首-阵挛性抽搐**（类似癫痫大发作）。
* **(03:25:20)** 抽搐暂时停止。
犬只试图站起，动作极度不协调（严重共济失调），眼神空洞茫然，头部有**不自主的快速摆动**。
* **(03:26:10)** 另一条靠近试图嗅闻的黑色流浪犬，被该黄褐色犬只毫无预警地、猛烈地撕咬颈部。
黑犬惨嚎挣扎逃离。
* **(03:27:00)** 黄褐色犬只放弃追击黑犬，转而以一种僵硬、拖沓但目标明确的步伐，**持续用头部撞击**旁边的采石场废弃混凝土块，发出沉闷声响。
撞击力度足以导致头部皮毛破损渗血，但犬只毫无停止迹象。
* **(画面结束于 03:29:00)** 犬只仍在持续撞击，行为模式固定、刻板、自毁且具攻击性。
**分析 (CDC 行为神经病理学顾问 - 初步意见)：**录像中犬只的行为模式**不符合**己知的狂犬病、犬瘟热或其他常见动物神经系统疾病。
其发作进程（摄食→短暂潜伏→震颤→强首阵挛→共济失调→极端攻击性+刻板自毁行为）高度异常。
结合地点位于己知病猪非法丢弃点，**强烈提示该犬因啃食感染H1N1的猪尸而出现急性、严重的神经综合征。
** 该病毒在犬类模型中表现出与人类昏迷截然不同的、更具攻击性和自毁性的神经病理表型。
**这证实了病毒可感染多种哺乳动物，且在不同物种中可能引发迥异的、不可预测的致命性神经症状。
跨物种传播及变异性风险被严重低估。
****行动：** 此录像及分析作为最高优先级警报己呈送CDC主任、FEMA及国土安全部。
**H1N1的非致命性假设己被动物感染实例彻底粉碎。
其跨物种传播能力及引发致命、不可控神经症状的潜力构成明确的、即刻的生物威胁。
** 请求国家层面紧急响应。
---＞**文件附录：**＞**附件A：H1N1 临时临床病例定义 (v1.2)**＞1. 突发性、无明确诱因（如外伤、中毒、己知代谢危象）的深度昏迷（GCS ≤ 8分）。
＞2. 核心体温持续 ≤ 34°C（非环境或医源性所致）。
＞3. 脑电图（EEG）显示以弥漫性高波幅Delta慢波为主，伴或不伴爆发性抑制模式。
＞4. 排除所有己知可导致类似昏迷状态的感染性、代谢性、中毒性、结构性、自身免疫性及神经退行性疾病。
＞5. （可选支持项）脑脊液（CSF）或血清宏基因组测序（mNGS）检出H1N1特征性核酸片段。
＞**满足1-4项即可定义为“疑似病例”；满足1-5项定义为“确诊病例”。
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